美國心臟協會（AmericanHeartAssociation,AHA）于2015年頒布了《2015心肺復蘇和心血管急救指南更新》（以下簡稱《2015指南更新》），其主要針對具備充分科學研究的或富有爭議的主題進行審查，而并非《2010AHA心肺復蘇及心血管急救指南》（以下簡稱《2010指南》）的全面修訂。本文就《2015指南更新》中新生兒復蘇中的關鍵問題及有變更的部分進行解讀。
一、介紹
1.新生兒復蘇指南適用對象：①出生時的新生兒；②需要復蘇的生后數周的嬰兒；③出生即入院治療的第一次住院期間的嬰兒。《2010指南》中適用對象包括需要復蘇的生后數周到數月的嬰兒，《2015指南更新》去掉了“數月”，更強調適用于新生兒期的復蘇。
2.快速評估的3個問題：判斷新生兒出生時是否需要復蘇，需要回答3個問題：①足月嗎？②肌張力好嗎？③有呼吸或哭聲嗎？如果3個問題的回答都是肯定的，那么新生兒可以在擦干后放置在母親處保暖，并繼續觀察呼吸、活動和膚色的情況。《2015指南更新》調整了《2010指南》這3個問題的順序，將判斷肌張力前移新生兒娩出前即可判斷是否足月，而后兩項均要在新生兒娩出后方能判斷，二者相較，肌張力的評估更加一目了然。
3.新生兒復蘇措施概覽：如果上述3個問題任何一個回答為否，就需要盡快將新生兒轉移至輻射保暖臺，并按順序接受以下4項措施中的一項或多項：①初始穩定措施，包括保暖并維持正常體溫，擺正體位，分泌物多和（或）呼吸道阻塞時清理分泌物，擦干，刺激；②通氣和給氧；③開始胸外按壓；④給予腎上腺素和（或）擴容。與《2010指南》的該部分相比，《2015指南更新》的第一條強調了維持正常體溫，擺正體位，以及必要時清理分泌物的具體指征；第二條增加了給氧。
4.黃金60秒（“黃金一分鐘”）：在復蘇過程中，需要在60s內（盡快）完成初始穩定措施、再評估以及必要時開始通氣。限定1min的原因是，對接受初始穩定措施無反應的新生兒來說，建立有效的通氣是復蘇成功的關鍵，因此，對于這部分新生兒，應避免延遲，盡快開始通氣。完成初始措施后需要同時評估呼吸和心率兩項生命體征，以判斷新生兒是否需要進一步復蘇措施。而一旦開始正壓通氣（PPV）或給氧，評估應基于心率、呼吸和血氧飽和度3項生命體征。心率上升是對復蘇措施有反應的最敏感的指標。在此部分中，《2015指南更新》對于心率評估的方法有新的推薦，將在后面的部分詳述。
二、預測復蘇需求
1.人員要求：每一次生產要求至少有一人單獨負責新生嬰兒，該人員應掌握初始措施和正壓通氣的操作；對于圍產期高危、需要新生兒復蘇可能性高的分娩，除上述一人外，要求掌握胸外按壓、氣管插管、臍靜脈置管的人員和團隊能夠立即到場。盡管絕大多數的復蘇是可以預測的，但是仍會出現無高危因素的新生兒需要復蘇的可能，因此要求每一次生產均有迅速召集復蘇團隊的機制。團隊要求分工明確，交流順暢。
2.設備設施要求：需要有設備和檢查列表，以確認所有設備設施齊全，功能完好備用。在高危新生兒娩出前（如小早產兒），應提前開啟所需設備（輻射保暖臺）。
三、臍帶管理
《2010指南》提出延遲臍帶結扎至少60s，《2015指南更新》更新為對于不需要復蘇的足月兒和早產兒，應延遲臍帶結扎至少30s。生后無呼吸的新生兒應當盡快結扎臍帶，以便盡快開始復蘇。由于不確定臍帶擠壓（cordmilking）引起的快速血容量變化對極早產兒是否安全，不建議對胎齡＜29周的早產兒常規實施臍帶擠壓，臨床研究除外。對于需要復蘇的新生兒，兩版指南均無充足證據建議延遲臍帶結扎，因此鼓勵以需要復蘇的新生兒為對象的臨床研究，以權衡延遲臍帶結扎或臍帶擠壓的利弊。
四、初始措施
1.在產房中維持正常體溫：出生時無窒息的新生兒體溫應維持在36.5~37.5℃，避免超過38℃。對于復蘇后低體溫的新生兒，沒有證據提示快速復溫（0.5℃/h）或緩慢復溫（＜0.5℃/h）二者的優劣。母親生產時發熱會增加新生兒死亡、新生兒驚厥以及腦病等的發生，但如何管理母親體溫并無推薦。《2015指南更新》將“正常體溫”和“體溫過高”具體數值化，便于臨床評估。此外，還特別提到在資源有限的地區，可以在擦干新生兒后，用食品級塑料袋從脖子向下包裹全身，也可以通過皮膚接觸或袋鼠護理來維持新生兒宮內宮外轉變期（出生至生后1~2h）的體溫正常。
2.清理氣道：羊水清時，只有氣道阻塞或需要正壓通氣時才需要清理氣道。由于吸引鼻咽部有引起心動過緩的風險，因此應盡量避免沒必要的吸引。羊水胎糞污染時，要求掌握氣管插管技術的人員在分娩現場待命，如果新生兒肌張力低、呼吸不規則，就需要在輻射保暖臺上進行初始措施；如果新生兒仍無有效呼吸或者心率＜100次/min，則需要盡快開始正壓通氣。《2015指南更新》修正了羊水胎糞污染時清理氣道的原則，不建議對無活力新生兒常規行氣管插管胎糞吸引，因為對于無有效自主呼吸的新生兒來說，生后1min內開始正壓通氣更為重要。如果新生兒不能有效呼吸是由胎糞阻塞氣道造成的，考慮到氣管插管胎糞吸引對建立有效通氣有益，也是可以進行的。
3.評估心率：在足月兒及早產兒的復蘇過程中，建議使用三導聯心電圖來快速準確地評估心率。但是心電圖并不能替代脈搏血氧監測儀對血氧飽和度的監測。《2015指南更新》回顧了評估心率相關的臨床研究，發現在健康新生兒，常無法觸及臍帶脈搏，心前區聽診也可能低估心率。在生后2min內，脈搏血氧監測儀常常低估心率，造成不必要的復蘇。與脈搏
血氧監測儀相比，心電圖可以在生后1min內更快更準確地顯示心率。雖然在復蘇時放置心電圖電極需要一定時間且存在困難，但心電圖有助于快速、準確獲取非胸外按壓新生兒的心率。因此對《2010指南》心率評估方法有了新的補充。
4.評估氧合和給氧：連接脈搏血氧監測儀的指征是，可能復蘇、正壓通氣、中樞性發紺持續至生后5~10min以及給氧時。脈搏血氧監測儀應連接在導管前部位（右上肢），先連接新生兒探頭端，后連接儀器，可更快獲得讀數。足月兒復蘇應以空氣（海平面氧濃度21%
）起始，必要時予濃度氧，使導管前血氧飽和度達到同海平面陰道產健康足月兒血氧飽和度的四分位距。胎齡＜35周早產兒的復蘇應使用低濃度氧（21%~30%），不推薦早產兒使用高濃度氧（65%）復蘇。如果新生兒需要胸外按壓，應使用純氧，在自主心率恢復后盡快下調氧濃度。《2015指南更新》meta分析了7篇比較早產兒復蘇用氧濃度的臨床研究，不論復蘇起始用氧濃度如何，絕大多數新生兒達到穩定狀態時的需氧濃度是30%；且高濃度組（65%）與低濃度組（21%~30%）相比，新生兒生后10min的導管前血氧飽和度水平相近，高濃度組的出院存活率并無改善，也不能減少支氣管肺發育不良（BPD）、腦室內出血（IVH）和早產兒視網膜病（ROP）的發生。
五、正壓通氣
1.呼吸建立：給予新生兒持續數秒的正壓充氣可能有助于其在宮內宮外過渡期建立功能殘氣量。但《2015指南更新》通過檢索文獻提出，超過5s的持續正壓充氣的短期及長期安全性目前并無定論。
2.呼氣末壓力：《2015指南更新》檢索的兩篇隨機對照試驗中，僅有一項提示使用呼氣末正壓（PEEP）時，最高需氧濃度可能稍低。因此目前仍沿用《2010指南》的推薦，即早產兒正壓通氣時，建議PEEP設定為5cmH2O。
3.輔助通氣裝置和高級氣道：正壓通氣可以通過流量充氣球囊、自充氣球囊或T組合復蘇器來實現。有報道呼吸力學監測可以避免壓力過高和潮氣量過大，呼氣CO2監測有助于評估面罩正壓通氣時的實際氣體交換情況。但是這些監測的有效性，以及是否能改善預后尚無證據。足月兒和胎齡34周早產兒復蘇時，如果氣管插管不成功或無法進行，推薦使用喉罩作為替代。但是，胎齡＜34周以及體重＜2000g的新生兒使用喉罩的數據非常有限，且在胸外按壓時以及急診給藥時喉罩的使用并無評估。在新生兒復蘇過程中，當面罩通氣無效或時間較長、需要胸外按壓以及先天性膈疝等特殊情況時，需要氣管插管。氣管插管成功的最佳指標是心率快速上升，而呼氣CO2監測仍然是判斷氣管插管是否在氣道內的最可靠的方法。但是當肺血流減少或消失時，即使氣管插管在氣道內，也會檢測不到呼氣CO2。在這部分中，《2015指南更新》新增了呼吸力學監測可能有益于調控通氣效果并減少通氣損傷，但仍需要臨床研究來評估其有效性及對預后的影響。
4.持續氣道正壓通氣（CPAP）：在產房中開始CPAP可以減少產房插管率和機械通氣時間，而且沒有顯著增加氣漏或嚴重IVH的發生率。基于以上證據，自主呼吸存在的呼吸窘迫早產兒應盡早接受CPAP支持，而非常規氣管插管正壓通氣。由于有研究提示CPAP會增加氣胸的發生率，《2010指南》提出呼吸窘迫早產兒可以根據當地醫療機構的情況選擇接受CPAP或氣管插管機械通氣。更新發表的大規模研究發現CPAP并不顯著增加氣漏的發生，故在《2015指南更新》中，更傾向于選擇CPAP。
六、胸外按壓
七、有效通氣持續30s，心率仍＜60次/min時，應開始胸外按壓。由于通氣是新生兒復蘇中最有效的措施，而胸外按壓有可能干擾有效通氣，因此，在胸外按壓開始之前，務必確保通氣是有效的。胸外按壓的部位為胸骨的下三分之一，深度約為胸廓前后徑的三分之一。與雙指法相比，環抱法可產生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，施救者不易疲勞，且可以在頭側進行，與放置臍靜脈導管不沖突，因此建議以環抱法行胸外按壓，按壓間隙要求胸廓完全回彈，且拇指不可離開胸壁。胸外按壓和正壓通氣的比例為3∶1，每分鐘90次按壓，30次通氣，共120個動作，每個動作用時0.5s。呼氣相與每周期第一次胸外按壓下壓相應同時進行。只有高度懷疑心臟原因導致需要復蘇時，方可使用15∶2的按壓通氣比例。一旦開始胸外按壓，應提高氧濃度至100%，一旦自主循環恢復，應盡快下調氧濃度。目前通過心率的反應來評估新生兒復蘇是否有效，呼氣末CO2監測和脈搏血氧監測儀也有助于判斷自主循環是否恢復，但是并未經過有效性驗證，因此對于無心跳或心動過緩的新生兒，不建議單獨使用呼氣末CO2監測或脈搏血氧監測儀來判斷自主循環是否恢復。《2015指南更新》沿用了《2010指南》關于胸外按壓的指征，但不再建議在任何情況下使用雙指法胸外按壓。同時提出胸外按壓時用氧濃度的要求，以及自主循環恢復的監測。
七、藥物
當給予氣管插管純氧正壓通氣和胸外按壓，心率仍＜60次/min時，需應用腎上腺素和（或）擴容。腎上腺素的推薦劑量是1∶10000溶液，靜脈劑量0.01~0.03mg/kg，當靜脈通路尚未建立時，可氣管內給藥0.05~0.1mg/kg。由于氣管內給藥的有效性并未得到驗證，因此一旦建立靜脈通路，應盡快靜脈給藥。關于腎上腺素的應用，仍沿用《2010指南》的推薦。
八、擴容
當新生兒有失血或可疑失血（皮膚蒼白、灌注差、脈搏弱）時，給予其他復蘇措施心率仍無上升時，應予擴容。在產房可以給予等張晶體液或血液擴容。推薦劑量為10ml/kg，必要時可以重復。早產兒復蘇時擴容速度不宜過快，否則增加腦室內出血的風險。關于擴容，沿用《2010指南》的推薦。
九、復蘇后照護
復蘇后的新生兒在生命體征恢復后仍有情況惡化的可能，因此應密切監測生命體征。
1.血糖：低血糖會增加腦損傷的風險，應避免。提高血糖水平可能有益，但是血糖水平應維持在什么水平，沒有具體推薦。
2.治療性低體溫：胎齡36周以上中重度缺氧缺血性腦病的患兒，應該按照標準操作規范來接受治療性低體溫。即使在人員和設備有限的醫療機構，也建議為這樣的患兒提供治療性低體溫，標準操作規范可參照發表的臨床試驗來制定，這樣可加強多學科管理以及隨訪的能力。一般在生后6h內開始低溫治療，大部分研究將體溫控制在33.5~34.5℃，持續72h，而后復溫，復溫過程至少4h。
十、停止復蘇
沒有證據支持可以使用任何單一的預測評分來評估新生兒的預后。是否復蘇25周以下的早產兒，需考慮個體因素，并參考不同地區的指南。生后10minApgar評分0分是晚期早產兒和足月兒患病和死亡的強預測指標。所以，對于生后10minAgpar評分仍為0分，檢測不到心率的新生兒，可以停止輔助通氣，但需考慮個體因素。《2015指南更新》提出，是否復蘇胎齡＜25周的早產兒，需考慮家庭意愿及承受度、胎齡評估、有無絨毛膜羊膜炎以及當地新生兒復蘇的能力、地區指南等多種因素。
十一、介紹情況與聽取匯報
如果需要時應進行介紹情況與聽取匯報，此部分無更新。
十二、新生兒復蘇培訓
《2015指南更新》提出，新生兒復蘇培訓的教師應定期接受培訓，并有個體化的口頭或書面反饋。而對于新生兒復蘇學員的培訓，建議比一年兩次更為頻繁。