瘺管造口術護理模型
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腸造瘺術是胃腸外科疾病常見的一種手術方式，尤其在急診手術時。最初是源于 18 世紀腸道腫瘤及潰瘍性結腸炎術后的臨時性胃腸道改道。熟練地掌握腸造瘺術的技術及適應證是胃腸外科醫師的一個基本要求。腸造瘺( 或腸造口) 是指因治療需要，外科醫師在患者腹壁上人為將腸道開口，使其與腹壁相通，以便排泄腸內容物及尿液、胃腸減壓或進行腸內營養的手術方式。其主要目的是進行營養液灌注，改善病情; 腸道減壓( 臨時性造瘺或永久性造瘺) ;排泄腸內容物及尿液。
一、腸造口位置的選擇標準
理想的腸造口應該造口腸管血運好而美觀，并便于醫患的護理。具體腸造口位置的選擇標準有: ( 1) 從切口拉出的造口段腸管應有動脈搏動，而且必須無張力，以避免造口腸管發生缺血壞死及造口回縮。( 2) 造口所在位置應便于灌洗裝置和佩帶造口袋。一般選擇位置平坦而且患者易于看到和觸及的部位，遠離骨骼隆起部位，遠離刀疤、肚臍及皮膚皺褶處，遠離系腰帶的橫線上。( 3) 在造口段腸管和皮膚之間應縫緊，以免皮膚縮窄。( 4) 結腸造口時應盡可能縫閉其與結腸旁溝之間的間隙，以防內疝引起小腸扭轉或梗阻。
二、腸造瘺術分類
1． 按造瘺部位可分為: 結腸造瘺( 盲腸造瘺、升結腸造瘺、橫結腸造瘺、降結腸造瘺和乙狀結腸造瘺) 和小腸造瘺( 空腸造瘺和回腸造瘺) 。
2． 按造瘺方式可分為: 單腔造瘺、襻式造瘺、雙口式造瘺、分離式造瘺和插管造瘺等。
3． 按時間長短可分為: 臨時性造瘺和永久性造瘺。
臨床上常見的結腸造瘺按部位可分為: 乙狀結腸造瘺、橫結腸造瘺及盲腸造瘺。主要目的是解除梗阻、排泄糞便及預防性造瘺。
1． 乙狀結腸造瘺術: 乙狀結腸造瘺術是胃腸外科及普外科醫師臨床工作中最常用的一種手術方式。乙狀結腸造瘺術按造瘺方式的不同可分為單腔造瘺術及雙腔造瘺術，單腔造瘺術多用于永久性造瘺，雙腔造瘺術多用于暫時性造瘺。( 1) 乙狀結腸單腔造瘺術: 根據手術方式不同可分為傳統乙狀結腸造瘺術和腹膜外隧道式乙狀結腸單腔造口術。傳統乙狀結腸造瘺術是指術中直接將乙狀結腸拉出腹壁外行造口。但術中應注意將乙狀結腸與左側腹膜的間隙關閉，若關閉不全可引起內疝。由于此術式術后出現內疝、造瘺口缺血、造口旁疝、造瘺口回縮等并發癥的發生率相對較高，目前在永久性造瘺患者中已被逐漸放棄。腹膜外隧道式乙狀結腸單腔造口術: 在臍與左髂前上棘連線中、外 1 /3 交界處作一直徑 2 ～ 3 cm 圓形切口，切除皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜后，鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，自腹橫肌和腹膜之間向( 左) 側腹壁及后腹壁方向鈍性分至乙狀結腸系膜根部后與腹腔相通，將乙狀結腸近側斷端自該隧道拉出至造口處腹壁間斷縫合固定。此種手術需注意以下幾點: 在游離乙狀結腸時應分離到降結腸的遠端，以防止將乙狀結腸牽出腹壁時呈銳角; 腹膜外隧道一般需通過四指，以免壓迫結腸系膜，影響血循環; 需間斷縫合腸管經腹膜切口穿出處，防止形成腹內疝; 自腹膜外隧道拉出乙狀結腸時，勿使腸管發生扭轉和系膜受壓。此種術式的優點主要是減少了腹內疝、造口旁疝的發生，同時相對固定了結腸，也可防止造口回縮或脫垂，對改善術后控便功能有一定的好處。此外，左半結腸病變( 如癌腫或炎性狹窄) 伴梗阻需要急診手術時，由于沒有做腸道準備，可行病變腸管切除，遠端腸管封閉，近端臨時性結腸造口，即 Hartmann 手術。術后 3 個月后可考慮造口還納術。( 2) 雙腔造瘺術: 雙腔造瘺術常用于肛管直腸損傷穿孔修補后作為保護性造口，以轉流糞便保證傷口愈合或直腸低位吻合時吻合不滿意時作為保護性造口。另外，如果乙狀結腸遠端病變( 如癌腫或炎性狹窄) 伴梗阻不能手術切除病變時，或患者情況差而不能難受手術切除時，也應行暫時性或永久性乙狀結腸雙腔造瘺術，不宜做單腔造瘺術，以免遠斷端封閉的腸管由于殘存的腸管黏膜分泌、積集而壓力升高導致破裂。保護性或臨時性造口一般術后 3 ～ 6 個月后可行造口還納術。
2． 橫結腸造瘺術: 橫結腸造瘺術是目前最常用的暫時性糞便轉流性手術，以襻式造瘺術為主。主要用于: 左半結腸癌、直腸癌并發急性梗阻，不能一期切除，需要暫時減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門; 左半結腸或直腸損傷、估計結直腸吻合口愈合不良或血循環欠佳者，可作為暫時減壓，以保證愈合; 作為直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺等疾病的術前準備等。橫結腸襻式造口一般在臍與劍突連線中點右側做一長5cm橫切口，進入腹腔后游離部分橫結腸。將游離結腸提出切口后在腸系膜無血管區戳孔并置入支撐棒，切開對系膜側結腸帶4cm，然后間斷與皮膚縫合即可。術后1周左右可拔除支撐棒，12周左右再行造瘺還納術。預防性糞便轉流可降低直腸手術后吻合口瘺的發生率并起到保護遠端吻合口的作用。但橫結腸造瘺術與回腸造瘺術的選擇還有爭議。Riaz 等總結了較早期的6 項隨機臨床研究，其中3項顯示襻式回腸造口更為理想，而另3項研究支持橫結腸襻式造口?？偟膩碚f回腸襻式造口并發癥的發生率相對較低。然而，橫結腸襻式造口由于其部位等原因的優勢，在未進行充分腸道準備( 如急診手術) 的情況下轉流及減壓的效果更確切。橫結腸造瘺術并發癥與乙狀結腸造瘺術的并發癥無明顯區別。
3． 盲腸造瘺術: 盲腸造口術臨床上分為拉出式和置管式兩種方式，一般為暫時性造瘺，且其使用具有一定的爭議。主要適應證有: 結腸完全性單純性梗阻，病情不允許一期根治者; 結腸吻合術或修補術后，需要減壓以保證吻合口或修補處的愈合。有許多報道采用盲腸置管造口治療結腸癌梗阻，雖然可以避免二次還納手術，但置管造口也有固體糞便轉流不佳、護理不易等缺點。盲腸置管造瘺術一般選用闌尾開口進行插管造瘺。首先在距闌尾根部盲腸壁縫制漿肌層雙荷包，切除闌尾后經殘端將導尿管送入回腸遠端 15 ～ 20 cm，收緊盲腸雙荷包后經右下腹壁引出導尿管，將盲腸壁漿肌層與腹壁縫合數針后，固定造瘺即可。采用闌尾插管的優點有: 該處盲腸游離度大，易與腹壁固定，即使出現局部漏也易局限; 該處進行腹壁固定后對腸管無扭曲、成角等影響，不易造成術后并發癥。拉出式盲腸造口適用于腫瘤巨大伴梗阻，且局部浸潤無法切除病灶者。因為閉袢性盲腸和升結腸雖沒有小腸內容物進入，但腸腔壓力仍可能會繼續升高，導致術后出現腹痛，甚至腹膜炎。主要方法為: 取右下腹麥氏切口，進腹后將盲腸提出切口外。將盲腸漿肌層與腹外斜肌腱膜和腹膜做間斷縫合，防止切開盲腸時污染腹腔。最后再將盲腸與皮膚做間斷縫合。
4． 其他類型結腸造瘺術: 隱性腸袢結腸造口或稱為埋藏式結腸造口，即在癌腫近端做袢式結腸造口，采用筋膜作為支架，造口置于皮下不切開，待腫瘤引起梗阻時再切開，或在癌腫近端做袢式結腸造口，造口不切開，術后兩周拔除支撐腸袢的支架管，待發生梗阻時再切開。其主要適應證: 直腸癌、盆腔腫瘤或其他腫瘤，病期較晚不能切除而近期排便良好，預計近期內將發生結腸梗阻者。