YJ-QJC 全功能靜脈穿刺模擬人
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全功能靜脈穿刺模擬人取平臥位，肩枕過伸，頭低并轉向左側，質地柔軟，觸感真實，外觀形象逼真；
解剖位置準確：鎖骨、鎖骨胸骨端、胸鎖乳突肌、胸骨上窩、臍、腹股溝、腹股溝韌帶等體表標志可明顯感知；
電子模擬頸動脈搏動、股動脈搏動；
可行頸內靜脈穿刺訓練、鎖骨下靜脈穿刺訓練、頸外靜脈穿刺訓練、股靜脈穿刺訓練，穿刺有落空感，可抽出模擬靜脈血；
可行心臟漂浮導管術訓練。設有全自動動脈搏動模擬器，可觸及雙側股動脈搏動，雙側股靜脈穿刺術；胸腹腔內儲備備用的靜脈血管更換十分方便，只需將破損部分拉出，剪出破損部分即可
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鎖骨下靜脈是位于頸根部的靜脈短干，由腋靜脈在第1肋外緣延續而成，向內走形并在胸鎖關節后方與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈管腔較大，位置較固定，可作為靜脈穿刺或長期導管輸液的選擇部位。因其與腔靜脈臨近，直徑粗、管腔大、流速快，且流經血液可迅速通過心房而到達全身，利于危急重患者給藥搶救，而且可行中心靜脈壓監測，全胃腸外高營養治療，同時減少長時間外周靜脈穿刺輸液靜脈炎的發生或液體外滲風險，避免反復靜脈穿刺、提高穿刺效率。穿刺部位與方法：患者取去枕平臥位，穿刺側肩部墊薄枕并使肩外展體位，頭偏向穿刺對側，使鎖骨下凹顯示清晰。常規消毒鋪巾后局部麻醉，以鎖骨下凹最明顯處作為穿刺進針點。以左手拇指與食指分別指向穿刺點與鎖骨上凹，連成一直線繃緊皮膚并做一假想穿刺連線，穿刺針與胸壁成15°~20°角，貼鎖骨下緣，指向胸骨上凹點，進針約4~5cm可見回血，檢查回抽推入靜脈血通暢，放置引導鋼絲至針尾約30cm，退出穿刺針，擴張管擴皮，根據患者體型置入靜脈導管，深度約12~15cm，拔除導絲。主副管抽吸血液，檢查管路順暢，封管縫線固定，消毒后貼上透明貼，手術結束。神經外科多數患者病情危重或需長時間輸液，深靜脈穿刺置管術應用廣泛，目前深靜脈穿刺主要采用頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，另外近年來PICC置管技術也廣泛應用于臨床，但PICC置管操作復雜，費用昂貴，多用于需長期置管的腫瘤患者。鎖骨下靜脈穿刺置管技術不會影響正常活動，且不容易形成血栓，具有較長的保留時間、較低的感染率和較易固定等優點[。神經外科患者多存在需長期靜脈營養、偏癱側肢體因運動功能康復治療不宜外周靜脈穿刺、高滲藥物外周靜脈滲漏風險、自主拔管風險等特點，常選擇中心靜脈穿刺置管作為常規操作，因氣管切開、留置導尿管存在而頸內靜脈置管、股靜脈置管護理困難，感染風險高，故鎖骨下靜脈多作為首選穿刺血管。文獻報道超聲引導下進行靜脈穿刺置管可直接觀察穿刺針在皮下走行，提高穿刺成功率，減少誤穿動脈及神經損傷等并發癥發生，但超聲引導下穿刺需他人配合，既耽誤時間又增加感染風險。因此臨床上能獨立完成鎖骨下靜脈穿刺置管對輔助治療、減輕患者治療經濟負擔至關重要。準確的定位是穿刺操作者必須具備的技能之一。鎖骨下靜脈穿刺術分為經鎖骨上路徑和經鎖骨下路徑，可選擇左側鎖骨下入路，也可選擇右側鎖骨下入路。路徑選擇可根據患者病情、操作者穿刺技術及習慣確定。為方便固定及護理，提高穿刺效率，我科鎖骨下靜脈穿刺多采用鎖骨下入路穿刺，穿刺部位首選右側，當需要更換穿刺部位時選擇左側。鎖骨下入路穿刺文獻報道通常會采取鎖骨中內1/3下方、鎖骨中點下方和鎖骨中外1/3下方三個部位進行穿刺。甘功友等對下入路鎖骨下靜脈穿刺置管術的解剖學研究顯示，肩關節前屈、外展位時，第一肋與鎖骨之間間隙變大并牽拉鎖骨下靜脈擴張變粗，穿刺置管操作更容易。選擇的方法取決于穿刺者的經驗。本研究以墊肩、上臂外展位進行穿刺，穿刺點首選鎖骨下凹。盡管鎖骨下靜脈置管術操作較安全，穿刺成功率高，對危重癥患者搶救治療廣受歡迎，但其是一項有創操作，盲穿并發癥較高且盲穿過程中常常面臨以下幾方面問題。（1）家屬不能接受單純為輸液而選擇中心靜脈穿刺置管。操作前必須取得患者及家屬理解并配合，為了減少藥物對血管刺激損傷，減少反復穿刺帶來的痛苦，提高穿刺輸液效率，深靜脈穿刺是較好的選擇。（2）氣胸發生。關于氣胸發生率臨床報道不一，但總體發生率不高。余志華等回顧性分析接受經導管射頻消融術或起搏器植入術行鎖骨下靜脈穿刺的4351例患者的臨床資料發現，發生氣胸比例僅1.08%；同時身材偏小的女性、有斜形鎖骨特征或伴發慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在鎖骨下靜脈穿刺時更易發生氣胸。本研究穿刺置管中發生氣胸2例（1.56%），發生率不高。神經外科患者多在穿刺前有胸部CT影像資料，經驗豐富的醫生可在穿刺前觀察到鎖骨下靜脈，準確判斷肺尖位置，術中可有效避開；另外操作輕柔，盡量維持患者肩后展位，使胸膜腔間隙增大，降低穿刺角度緊貼鎖骨下緣進針。穿刺針進入皮下后同時回抽針筒帶1.0~2.0mL負壓，穿刺過程中若患者突發劇咳或胸悶、氣促等癥狀或出現氣泡，提示已刺入胸膜，應立即停止操作后退穿刺針，監測患者的呼吸狀況及指脈氧飽和度，觀察是否存在呼吸困難，肺部叩診是否存在鼓音等，復查胸片或胸部CT了解是否發生氣胸，絕大部分氣胸表現較輕，不需特殊處理。（3）誤穿動脈。本研究穿刺置管中誤穿動脈12例（9.38%），提示誤穿動脈風險仍較高。鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈后上方，在穿刺過程中穿刺針應緊貼鎖骨下緣進針，穿刺角度不宜過大，穿刺不宜過深，一般進針深度不超過5cm。當回吸到暢通的血液時，若見鮮紅色血液則應考慮動脈血，或松開注射器針栓，若見針栓隨脈搏向外推擠而出，則考慮誤穿動脈，立即拔除穿刺針，壓迫8~10min后重新定穿刺點并縮小穿刺針與鎖骨下緣夾角穿刺。試穿3次不成功者或穿刺針回抽到動脈血時，避免造成血管損傷應放棄鎖骨下靜脈途徑，改用其他靜脈穿刺。（4）刺入過深，穿透靜脈血管。穿刺針入皮下超過2cm后應邊進針邊回抽針筒使管內形成1.0~2.0mL負壓，緩慢進針，一旦針尖進入靜脈則可迅速發現回血，再送入約2mm，抽吸檢查順暢并確認為靜脈血，若穿刺過程中不負壓或進針過快可能穿透靜脈。另外若進針超過5cm仍未見通暢回血，則應帶負壓緩慢沿原方向退針，避免出現刺穿血管情況。（5）穿刺針阻塞。體型肥胖、反復穿刺時穿刺針容易進入皮下脂肪顆粒或血液凝固等阻塞，導致穿刺失敗，故建議反復穿刺不成功時拔出穿刺針觀察有無穿刺針阻塞，發現穿刺針堵塞后應及時于體外用肝素生理鹽水沖洗，避免脂肪顆粒或血凝塊進入靜脈循環而引起嚴重后果。（6）送導絲障礙。常見原因主要有以下4種情況。①穿刺針貼血管壁，穿刺針角度或導絲頭端指向問題，穿刺時針尖斜面應朝向心臟側，因導絲前端呈勾狀，送入導絲時頭端也應指向心臟側，反之則導絲易進入頸內靜脈而角度過大導致送導絲障礙。②置入導絲前，取推進器或換手時沒固定好，穿刺針退出了血管，應沿原方向重新穿刺。③針尖刺入其他小血管內。本研究12例患者雖然穿刺成功，但送入導絲過程不順利，經再次穿刺、調整角度后獲成功。④導絲打結，送入導絲過程中切記不可過快、過急，送入或退出導絲受阻時均應考慮到導絲打結可能。（7）發生心律失常。心律失常多在穿刺成功后穿引導絲置入或導管置入過程中發生，常因穿引導絲靠近患者竇房結或進入心室而出現心律失常，在行深靜脈穿刺置管術時，導絲置入深度不宜過大，頭端至針尾約20~30cm為宜，必須在心電監護下進行，發現心律失常時立即退出至上腔靜脈。（8）防止血栓或空氣栓塞。穿刺成功后應抽回血檢查并排空空氣及血栓，再將肝素帽旋緊。有文獻建議取頭低足高位，床尾抬高15°~25°，以減少空氣進入靜脈血管的機會，在兩肩胛骨之間沿胸椎直放一小枕頭使鎖骨下靜脈與肺尖分開。（9）排除解剖變異。雙側鎖骨下靜脈解剖變異甚少，解剖變異可引起反復穿刺失敗。故在此種情況下不建議繼續盲穿置管，可采用超聲引導或換用其他靜脈穿刺。（10）選擇深靜脈穿刺置管的位置對感染發生率起著重要的作用，深靜脈穿刺過程中選擇鎖骨下靜脈穿刺本身即為了降低感染發生率。吳楊在研究中發現經股靜脈置管發生感染的概率遠遠高于其他方式，考慮與腹股溝區域活動多、易出汗、大小便污染等有關；神經外科患者多伴氣管插管或氣管切開，口鼻腔分泌物多，頸靜脈穿刺置管敷料卷邊等因素，穿刺點易受污染。另外患者年齡大，體質虛弱，機體免疫功能低下也是易發生感染的重要因素；留置導管時間一般在2~3周，置管時間＞4周，也是發生導管相關感染的獨立危險因素。文獻報道超聲引導下中心靜脈穿刺置管術在可視的條件下操作，較傳統經驗穿刺法具有明顯優勢，穿刺并發癥發生率低，可靠安全，是近年來研究的熱點，目前以頸內靜脈置管研究最多。但穿刺成本較高，需要超聲設備及引導，術者需熟悉超聲設備操作，操作不熟練者在反復穿刺過程中可增加感染風險，國外及國內三甲醫院推廣較多，國內基層醫院臨床仍以盲穿術為主。綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺置管是神經外科危重癥患者常用、安全、快捷的建立血管通路的方法。熟悉局部解剖、操作的適應證、禁忌證及注意事項，熟練掌握鎖骨下靜脈盲穿穿刺置管方法，注重細節處理及總結經驗教訓是初學者提高穿刺成功率，減少并發癥發生的保障。不依賴B超適時引導的盲穿技術減少穿刺時間，提高穿刺效率，同時減輕了患者的經濟負擔，值得臨床推廣。